SESSUALITA’ E FERTILITA’ NELL’UOMO CON LESIONE AL MIDOLLO SPINALE
La lesione midollare, fra le altre cose, ha un impatto di entità variabile su erezione, eiaculazione e capacità procreativa. Interessando in circa l’80% dei casi pazienti giovani ed in età fertile, si può desumere l’importanza di questo aspetto, peraltro non sempre ben affrontato.
EREZIONE
Problemi differenti a seconda del livello lesionale:
Lesione cervico-dorsale-lombare. In assenza di lesioni di altre strutture nervose, si potrà avere una funzione meccanicamente valida in seguito a stimolazione di zone erogene dei genitali; spesso, funzionalità autonomica periferica quasi normale.
Lesione sacrale. Il collegamento tra organi genitali e centri sacrali è interrotto: non vi è possibilità di risposta sessuale attraverso l’arco diastatico (comunicazione fra la fibra sensitiva e quella motoria). In caso di lesione completa non vi è erezione.
Lesione della cauda equina. Interruzione di fibre efferenti ed afferenti dei nervi periferici. Disfunzione erettile variabile a seconda dell’interessamento quantitativo e qualitativo di fibre motrici e sensitive.
In generale l’erezione è maggiormente conservata nelle lesioni alte: non vi è però uno schematismo così chiaro e affidabile come nel caso della funzionalità vescico-sfinterica. Da un punto di vista clinico, si possono sperimentare tre tipi di erezione:
Erezione Psicogena: indipendente da stimolazione corporea. Secondo vari Autori, è presente nel 40% degli uomini con lesione completa del motoneurone inferiore. In genere di cattiva qualità, breve, percepita come sensazione di urinare.
Erezione Riflessa: stimolazione cutanea al di sotto del livello lesionale (area genitale ma anche anale). Consente di solito la penetrazione ma di breve durata; non percepita o percepita parzialmente.
Erezione mista: presente sia lo stimolo psichico che tattile. Penetrazione possibile e rapporti soddisfacenti in circa il 50%, durata variabile.
Spiacevole conseguenza di erezioni non valide è poi costituita dall’accorciamento dell’asta, causato dalla progressiva fibrosi della muscolatura liscia all’interno dei corpi cavernosi. In parole povere, si sperimenta un misto di alterazione della qualità della erezione causata o peggiorata da problemi di sensibilità. In questo poco spazio non è possibile una analisi esaustiva di un problema complesso e con così molte variabili, ma fornire indicazioni terapeutiche e dare speranze fondate direi di si.
La prima possibilità risiede nell’utilizzo dei PDE5: attualmente in commercio sotto i nomi di Viagra, Levitra, Cialis, Spedra.
Si tratta di farmaci da assumere per via orale (compresse), in tre diversi dosaggi, due diverse formulazioni: compresse da assumere con acqua e compresse orodispersibili (si sciolgono sotto la lingua); emivita (parametro che descrive per quanto tempo è efficace il farmaco) variabile: da 2 a 17 ore. La tollerabilità è usualmente buona: calore in viso, cefalea, pirosi gastrica, senso di congestione nasale possibili nel 15% dei casi e spesso in calo nel tempo; controindicazioni assolute: retinite pigmentosa (rara malattia che porta alla cecità) o contemporanea assunzione di nitroderivati (farmaci coronarodilatatori di utilizzo non frequente in pazienti con storia di infarto). La condizione necessaria affinchè questi farmaci agiscano risiede nel desiderio nei confronti del partner, pur con le limitazioni e le peculiarità di una lesione midollare. L’affermazione potrebbe sembrare banale ma non lo è se consideriamo la seconda possibilità: PGE1 o prostaglandine. Si tratta di iniezioni nel pene, lateralmente e alla base. Forniscono una erezione meccanica indipendente dallo stato emotivo e dal grado di libido presente: il problema di questa terapia risiede nella frequente buona risposta a bassi dosaggi (peculiare della persona con lesione al midollo spinale). Fattore non trascurabile in quanto si possono verificare erezioni prolungate o addirittura priapismo (massima rigidità per almeno 6 -9 ore e oltre): cosa assente con l’utilizzo di PDE5. Se il paziente ha problemi di incontinenza, la cute peniena va accuratamente disinfettata.
PGE 1 Intrauretrali: si tratta di una micropipetta che va inserita in uretra attraverso il meato uretrale esterno (l’orifizio sul glande da cui fuoriesce l’urina); vengono iniettate in uretra prostaglandine e nel giro di circa 5-10’ forniscono una valida erezione; importante è mantenere per almeno 30’’ la micropipetta inserita in uretra onde evitare la fuoriuscita del farmaco. Farmaco presente da poco sul mercato con il nome commerciale di Vitaros.
Vacuum Device: un tubo cilindrico in cui inserire l’asta peniena. Con un meccanismo manuale o a batteria, si crea sottovuoto e ciò comporta erezione: può essere mantenuta più a lungo con un anello di silicone comprimente alla base del pene.
Protesi Peniene: al di là che usualmente non sono fornite dal sistema nazionale sanitario, queste prevedono un intervento chirurgico eseguito da mani esperte ma non privo di effetti collaterali: ipotesi che va attentamente valutata caso per caso. Per concludere, la disfunzione erettile conosce varie opzioni terapeutiche, discretamente efficaci, che vanno proposte a seconda delle caratteristiche peculiari del paziente.
FERTILITÀ
Per la fertilità si devono verificare tre condizioni: normale produzione di spermatozoi, normale progressione dei medesimi nelle vie seminali, eiaculazione. L’unico caso in cui è veramente preclusa la fertilità è il primo ossia la mancata produzione di spermatozoi: condizione peraltro indipendente dalla lesione midollare e che va studiata nelle sue molteplici cause. In caso di ostruzione delle vie seminali, non si ha la comparsa di spermatozoi nelle vie seminali. Nella lesione midollare, fenomeni infiammatori e infettivi (catetere/autocateterismi, infezioni delle vie urinarie) sono predisponenti: esistono tecniche microchirurgiche di ripristino della pervietà delle vie seminali ma, sostanzialmente, conviene ricorrere alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita come nel caso della mancata eiaculazione. La persona con lesione al midollo spinale, a seconda del livello lesionale, può avere una eiaculazione conservata: in questo caso, fatta salva la buona qualità del seme, una normale fertilità è possibile; nel caso in cui non vi sia eiaculazione, si può solo ricorrere alla procreazione medicalmente assistita. Esiste, in alcuni pazienti, la possibilità di ottenere la eiaculazione tramite vibromassaggio (asta peniena appoggiata su una superficie vibrante che evoca eiaculazione): in questo caso è possibile anche la fecondazione intrauterina. Nel caso non vi sia eiaculazione ma sia conservata la produzione di spermatozoi, la fecondazione è possibile tramite biopsie testicolari con congelamento degli spermatozoi trovati, per poi essere avviati verso una inseminazione artificiale: FIVET (fertilizzazione in vitro degli ovociti e trasferimento in utero degli embrioni) o ICSI (fertilizzazione in vitro attraverso iniezione intraovocitaria di un singolo spermatozoo e trasferimento in utero degli embrioni. Esistono comunque farmaci i grado di migliorare i parametri seminali (numero, mobilità, forma degli spermatozoi). 
ORGASMO
Discorso complesso, molto ampio, diverso per ogni paziente. Anche nei soggetti paraplegici con eiaculazione conservata, l’orgasmo assume caratteristiche differenti a seconda del livello lesionale. In generale, se questo si trova al di sopra della congiunzione dorso lombare, non è paragonabile a quello precedente.
Inizialmente può trattarsi di una sensazione non certo piacevole, simile talora ai sintomi di una iperreflessia autonoma (ipertensione, palpitazioni, disturbi vaso motori): con il ripetersi degli orgasmi, le sensazioni migliorano ma l’eiaculazione non è percepita, sostanzialmente rimane comunque esperienza piacevole ma diversa da prima dell’evento traumatico. Un percorso di autoconoscenza e condivisione con lo specialista aiuta.
Dr Daniele Vecchio
Urologo e Andrologo
Unità Operativa Complessa Urologia, Ospedale SacroCuore Negrar