Da un punto di vista neurofisiologico, la spasticità è una risposta riflessa esagerata allo stiramento di un muscolo, che si traduce clinicamente in resistenza allo stiramento passivo (riflesso tonico allo stiramento), fenomeno del coltello a serramanico, clono ed esagerazione dei riflessi tendinei profondi.
La spasticità spinale è secondaria a lesione midollare generalmente determinata da traumi vertebrali o sclerosi multipla: in misura statisticamente inferiore incidono altre cause (tumori spinali, vasculopatie, mieliti).
Esistono varie proposte di terapia della spasticità, di tipo farmacologico o di carattere invasivo, alcune delle quali di natura chirurgica. Sarà delineato in questa sede il trattamento mediante infusione cronica di baclofene intratecale con pompa programmabile, di cui descriveremo nelle linee essenziali il protocollo di trattamento: ne emergerà un programma con valide aspettative per il paziente ma notevolmente impegnativo dal punto di vista economico e del carico lavorativo medico e infermieristico, attuabile solo in centri che siano in grado di sostenerne il peso organizzativo e manageriale ed abbiano esperienza nell’utilizzo di sistemi infusivi intratecali.
PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO
1) Baclofene intratecale
Il baclofene è un derivato dell’acido gamma-amino-butirrico (GABA) e potente agonista dei recettori GABA con attività antispastica che risulta da una riduzione dei riflessi spinali mono e poli-sinaptici. Il sito d’azione è spinale ma il farmaco supera con difficoltà la barriera ematoencefalica, tanto che la concentrazione nel liquor dopo somministrazione orale è solo 1/10 di quella plasmatica. Per questo motivo dal 1984 viene proposta la somministrazione intratecale diretta. Il baclofene orale presenta efficacia dosedipendente e ad alto dosaggio gli effetti collaterali (astenia, confusione mentale, depressione respiratoria) possono essere importanti. La somministrazione intratecale minimizza gli effetti collaterali, in ragione del fatto che la dose liquorale efficace è circa 1/100 della dose orale, con efficacia che compare dopo 20-40 minuti.
2) Selezione dei pazienti
Criteri di inclusione:
• diagnosi di spasticità spinale severa;
• resistenza ad antispastici orali o effetti collaterali inaccettabili alle dosi terapeutiche;
• risposta positiva al test con bolo singolo di baclofene intratecale a dosi fino a 100 mcg (microgrammi) o con test in continuo.
Criteri di esclusione:
• presenza di pace-maker o di altri dispositivi programmabili impiantati;
•gravidanza o assenza di adeguata contraccezione;
•disordini psicologici;
• storia di ipersensibilità al baclofene orale;
•severi disturbi renali, epatici o gastrointestinali.
3) Valutazione della spasticità
Si valutano quattro parametri:
a) ipertonia in flessione dell’anca, abduzione dell’anca, flessione del ginocchio e dorsiflessione della caviglia, secondo la scala di Ashworth in 5 punti;
b) spasmi spontanei dei muscoli flessori o estensori, in base a numero di episodi per ora e facilità di insorgenza, secondo una scala in 5 punti;
c) riflesso rotuleo e achilleo secondo scala in 6 punti e presenza o meno di riflesso di Babinski;
d) presenza o meno di movimento volontari.
4) Test di screening
Come già detto nei criteri di inclusione, il paziente è sottoposto ad un test predittivo in 4 fasi o con test in continuo, con dosi crescenti di baclofene sub-aracnoideo (in bolo di 25-50-75-100 mcg). Durante il test si procede al monitoraggio dei parametri vitali, dei segni neurologici e degli eventuali effetti collaterali. Il test è considerato positivo quando si ottengono valori dalla scala di Ashworth di 1-2 e della scala degli spasmi di 0-1, mantenuti per almeno 4 ore, senza significativi effetti collaterali. Se il paziente non risponde al dosaggio di 100 mcg, non è considerato idoneo al trattamento.
5) Sistema di infusione
Qualora i criteri di selezione e il test screening risultino soddisfatti, si può procedere all’impianto del sistema infusivo per la terapia cronica: senza entrare nei dettagli, riferiremo in questa sede solo gli elementi essenziali.
Si tratta del Medtronic SynchroMed Infusion System, formato da tre elementi costitutivi:
a) pompa SynchroMed controllata da microprocessore, posizionata nel sottocute dell’addome, contenente un serbatoio di 20 ml per il farmaco, una batteria al litio, un filtro batteriostatico e un sistema peristaltico programmabile mediante il quale possono essere variate dose, volume e tempo di infusione, da 0,004 a 0,9 ml/h: considerando che il baclofene è fornito in concentrazioni di 50 mcg/ml, 500 mcg/ml e 2000 mcg/ml, si comprende che le possibili combinazioni sono molto numerose e adattabili al singolo paziente;
b) catetere radiopaco che viene inserito per via percutanea a livello subaracnoideo spinale lombare e collegato, mediante tunnellizzazione sottocutanea, alla pompa SynchroMed;
c) programmatore telemetrico non invasivo per il controllo dei parametri di infusione della pompa.
Il posizionamento del sistema infusivo avviene in sala operatoria, in anestesia generale o locale secondo le necessità del paziente. La programmazione telemetrica è invece ambulatoriale. La pompa per infusione deve essere sostituita, questo costantemente in anestesia locale, ad esaurimento della batteria (solitamente dopo 7 anni).
6) Dosaggio del farmaco
Deve essere posta estrema cautela nella ricerca della giusta posologia visti i possibili effetti collaterali e in particolare il rischio di depressione respiratoria. Il dosaggio iniziale corrisponde al doppio del bolo test risultato positivo in 24 ore. Se ad esempio il paziente aveva risposto positivamente al test con 50 mcg, si inizierà con un’infusione di 100 mcg/24h. In seguito i dosaggi saranno eventualmente aumentati lentamente in misura non superiore al 10-20%. Anche i decrementi, per quanto consentito dall’eventuale gravità degli effetti collaterali, andrebbero effettuali con gradualità onde evitare un effetto “rimbalzo” della sintomatologia: ipertono, spasmi incontrollabili, ansietà, confusione, allucinazioni, crisi epilettiche. Sono possibili ritmi di infusione continua e/o boli singoli, oltre a ritmi più complessi come ad esempio un aumento del 20% circa della posologia notturna in caso di aumento degli spasmi dolorosi durante il sonno.
7) Effetti collaterali, overdose, problemi tecnici
Bradicardia, ipotensione, nausea e vomito, cefalea, astenia, sedazione sono gli effetti collaterali più frequenti sia nella fase di screening che in quella di mantenimento, statisticamente qualificati in percentuali singolarmente ben al di sotto del 10%. Particolare attenzione va riservata alla possibilità di sovradosaggio che può presentarsi per problematiche farmacologiche e tecniche (modalità errate di somministrazione o disfunzioni del sistema infusivo). I primi sintomi sono l’eccessiva salivazione con nausea e vomito, ipotonia muscolare marcata, astenia, sonnolenza: può quindi comparire depressione respiratoria e coma. Nel dubbio di sovradosaggio il paziente va ospedalizzato.
Esistono inoltre problematiche tecniche legate alle modalità di impianto del sistema (dislocazione di cateteri, infezioni in sede di impianto, fistole liquorali, meningiti, ecc.) che possono determinare disfunzioni nella corretta somministrazione farmacologica e che pertanto vanno ricordate, riconosciute e trattate.
CONCLUSIONI
La metodica è sicuramente valida, gli effetti collaterali molto modesti, le complicanze tecniche possibili.
Le motivazioni che guidano il giudizio nella indicazione a tale trattamento, permettono di individuare in sintesi due categorie di candidati all’impianto:
• pazienti in cui l’obiettivo è ridurre una sintomatologia estremamente invalidante;
• pazienti in cui l’obiettivo è ottenere un miglioramento funzionale motorio. In entrambe queste categorie l’obiettivo può essere raggiunto solo se la terapia con baclofene intratecale è parimenti affiancata da un contestuale supporto riabilitativo: il posizionamento del sistema infusivo sic et simpliciter rappresenta un inutile dispendio di energie umane ed economiche.
Emergono inoltre alcune altre considerazioni.
Anzitutto la metodica non può prescindere dalla corretta applicazione dei criteri di indicazione ed esclusione, dalle modalità di effettuazione dell’impianto, dal follow-up e dalle variazioni posologiche: solo in questo modo si ottengono risultati positivi e si riducono in termini accettabili gli effetti collaterali ed il rischio di overdose che, ricordiamolo, può essere letale.
Infine l’alto costo di pompa, l’ospedalizzazione, il tempo medico ed infermieristico da dedicare al paziente rende possibile il trattamento solo in centri adeguati con competenza e abitudine nei confronti delle patologie spinali e dell’impianto-gestione di sistemi infusivi.
Dott. Mauro Menarini Consulente Fisiatra Unità Spinale Ospedale “Sacro Cuore Don Calabria”Negrar (VR)
